Modulo Minorenne

• Generalità Genitore

Cognome e Nome del genitore/tutore dichiarante/richiedente

Nato/a a

Provincia

Nato/a il

Sesso
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n° civico

1° tel

2° tel

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Attività sportiva

• Generalità Atleta

Nome

Cognome

Sesso
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Codice Fiscale

Nato/a a

Provincia

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n° civico

Patologie, disturbi...comunicazioni di carattere medico(obbligatorio allegare il certificato del medico curante)
NoSi

Data

Documento del dichiarante

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